中华耳科学杂志,年18卷3期
面神经隐窝相关解剖测量结合影像测量研究进展
郝嘹亮宋志民
人工耳蜗植入（cochlearimplantation，CI）是目前公认的能治疗双耳重度、极重度感音神经性聋并使患者恢复听力的有效手段。年第一个单通道耳蜗值入装置问世后，全球已有数以万计的人工耳蜗使用者回归有声世界，随着CI技术不断发展和改进，术前对患者从影像方面系统、全面的评估以及术中对面神经隐窝(Facialnerverecess,FNR)解剖特点、毗邻关系的定位来预防和干预术后相关并发症等问题已逐渐引起临床重视[1-2]。本文对面神经隐窝相关解剖测量与影像测量的研究进行综述。
1面神经隐窝区域的相关解剖测量
目前CI路径中经面神经隐窝入路是主流术式。其他替代径路术式不仅操作复杂还存在一系列并发症，其术后疗效是否优于经FNR入路，并未见大宗病例报道[3]。然而，经FNR入路最严重的并发症之一就是面神经(Facialnerve,FN)的损伤。由此，全面认识FNR相关的解剖特点和毗邻位置关系是CI术成功定位的重中之重。
1.1面神经隐窝宽度的测量
经FNR入路的关键步骤是充分开放FNR，暴露后鼓室中的各解剖标志，同时避免FN、鼓索神经的损伤，将电极植入圆窗鼓阶。FNR是一个三角形间隙，外侧为外耳道后壁与鼓索神经，内侧为面神经垂直段(Verticalfacialnerve,VFN)，上方为砧骨窝。因此，FNR的宽度与砧骨的结构、FN、鼓索神经的走形密切相关。有研究测量成人颞骨标本后得出，鼓索隆起至锥隆起、面神经管锥曲之间的平均距离分别为（3.79±0.56）mm、（3.33±0.42）mm，基本相符，可作为FNR的宽度，所以，在鼓索隆起平面向内3mm是手术入路的安全区[4]。张帆[5]等对例人工耳蜗患儿术前在CT圆窗龛平面测量外耳道后壁至VFN的距离为（3.90±0.17）mm，CI术中实测值为（3.87±0.16）mm，两数据之间差异无统计学意义，可认为FNR在圆窗龛水平的宽度平均为3.87mm，因此术前通过CT对FNR的测量与评估，对术中保护FN具有指导意义。Young[6]等通过尸解不同年龄段颞骨的组织病理切片测得在镫骨水平FNR的大小：男是4.02mm,女是3.78mm,且认为FNR的宽度与年龄、性别、乳突气化差异等无显著性差异。有研究表明，FNR的宽度多数可达3.5mm以上，但是部分患者甚至不到2mm，宽度比较狭小[7]。
1.2外耳道后壁、鼓索神经、面神经的相关测量
把握好体表解剖标志的位置特点，能为FNR入路提供大致的径路范围，是重要的参考依据。外耳道后上棘距砧骨短脚的平均距离为12.44mm，提示了CI术中从鼓窦入口到砧骨短脚的大致距离，若继续深入，会损伤FN；FNR越深，则对应的外耳道后壁越薄，因此FNR的深浅对CI的进路是否容易有一定的影响[8]。有学者还研究出，外耳道上棘至锥隆起、鼓索隆起、圆窗龛前唇、面神经管锥曲的距离分别是18.02mm、15.22mm、20.09mm、14.96mm[5]。外耳道后壁与乙状窦最前缘在CT横断面及斜矢状位层面上垂直距离小于10mm，则判定乙状窦前置[9]。有研究表明，颞骨HRCT所测各项解剖数值与解剖测量的差异无统计学意义[10]。有学者在成人颞骨标本和在体的CT（Multiplanarreconstruc?tion,MPR）多平面重建图像上测量VFN与外耳道后壁、外耳门后缘的距离后得出结论：乳突气化好，则VFN的位置偏前[11]。杨屈扬[12]等测得80例成人颞骨HRCT中FN到外耳道后壁的距离和CI术中实测FN到鼓索神经的距离呈正相关：当显示FN到外耳道后壁的距离＜3.5mm时，术中的实测FN到鼓索神经的距离将＜1.5mm，提示FNR狭窄，将增加手术难度。因此，术前HRCT测量FN到外耳道后壁的距离可预测手术的难易程度。此外比较常见的VFN前移常造成FNR狭窄,影响圆窗龛的暴露，对此需彻底轮廓化面神经和鼓索神经，使两者的间隔在圆窗平面上＞1.5mm，为获得足够的术野，还可将鼓索神经彻底解剖出来，将其向前移来增大FNR宽度，若开放FNR仍困难，可考虑非常规径路实施CI，比如经耳内、外耳道后上以及颅中窝径路等[3]。Ozturan等[13]研究得出面神经距后半规管的平均距离在圆窗水平为2.98mm，提示经面神经后入路存在相关解剖基础，目前该径路仍处于临床探索阶段。鼓索神经以2根、3根的形式从面神经干发出，在打开FNR时要注意其多支的现象，而且VFN发出鼓索神经的分支点越低，这2根神经之间的夹角就越小，对应FNR宽度就越小，反之就越大[8]。
与金建华等[14]的报道类似。术中在遇到VFN前移，与鼓索神经之间距离太小时，不得已可以切断鼓索神经[5]。
1.3锥隆起的相关测量
何利平[15]等人研究表明：锥隆起位于鼓室后壁中部，其解剖位置非常恒定且易于寻找，相当于卵圆窗的高度，平均为2.20mm，其与FNR有极显著的相关性：锥隆起越高，则FNR相应地越深。因此,术前可根据HRCT测量出锥隆起的大概高度,估测FNR的深浅，大致判断手术的难易程度,术中尽可能磨薄外耳道后壁,使手术视野开阔。锥隆起至面神经水平段平均距离为1.05mm，内有镫骨肌，镫骨肌腱由此穿出附着于镫骨颈后面，其长度可为锥隆起与镫骨头间的距离，平均值为1.64mm[16]。有学者测量锥隆起至圆窗膜前缘的平均间距为2.22mm[17]。王兵辉[16]等人研究8例（16侧）成人尸头颞骨得出匙突与镫骨头、锥隆起、圆窗的平均距离分别为：2.23mm、4.13mm、5.11mm。
1.4圆窗龛、圆窗膜、镫骨头的相关测量
圆窗龛是一个隐蔽、复杂的骨性龛状隐窝，位于中耳腔内鼓岬的后下方。圆窗龛的形态大致分为2种，近似圆形和近似半圆形，分别占50%、48%[4]。王明辉[17]等研究22侧颞骨，（左右各1的侧）得出：VFN的起始部至圆窗龛前缘的平均距离为5.89mm，后鼓室的平均深度为7.02mm，VFN至圆窗龛的距离可以反映后鼓室的深度，距离过长，提示后鼓室较深，术野狭小，限制了钻头的方向和角度，使FN易受到热损伤；距离过短，可能在磨薄圆窗龛过程中对FN造成损伤。与王蒙[18]、邹哲飞[19]等所得结论相似。邹团明[20]等研究20侧成人颞骨发现有一侧标本的圆窗龛变异呈类圆形，未见骨性龛状及前后唇，且圆窗龛形态各异，得出：圆窗膜是比圆窗龛更为恒定的解剖标志；圆窗膜在窝底被圆窗龛的骨壁遮盖，需磨低骨壁才能看清；且圆窗龛骨壁的厚度越薄，圆窗膜更易于显露；卵圆窗和圆窗这两个平面几乎为垂直角，不便于测量，由于卵圆窗为镫骨所遮盖，故以卵圆窗和圆窗的位置距离作为手术定位的指导有一定难度，解剖研究发现镫骨头的解剖位置相对恒定且容易显露；砧骨短脚与镫骨头到圆窗龛的平均距离分别是5.91mm、2.11mm；镫骨头与圆窗膜下缘之间的平均距离是2.16mm，锥隆起至圆窗膜前缘之间的平均距离为2.22mm，术中可以镫骨头、锥隆起来定位鼓阶钻孔位置。也有研究表明，镫骨头至圆窗龛前缘的平均距离为3.00mm，术中只要找到砧镫关节，就能估测圆窗龛的大致位置[17]。
1.5内耳畸形面神经隐窝的相关评估
目前，对于内耳畸形患者的FNR解剖特点尚无统一的意见。FNR的变化可能与FN、鼓室腔、乳突气房、鼓膜等的位置密切相关。国外有学者研究21块先天性内耳畸形患者的颞骨后得出：先天性内耳畸形FNR大小与正常耳无显著差异；面神经解剖变异是一个常见的发现[21]。国外有学者对颞骨HRCT进行回顾性总结得出，颞骨解剖变异并不罕见，术者在实施内耳、中耳和后颅窝手术前有必要了解其解剖的变异[9]。在临床中经常可见：VFN的前移、外移、后移，鼓索神经低位、硬化型乳突面隐窝气房的位置过高等情况时，需仔细分析患者术前的颞骨HRCT[3]。有报道显示，颞骨HRCT对Mi?chel畸形、耳蜗未发育、骨化性迷路炎、颈静脉球高位检出率较MRI具有明显优势，而对囊状耳蜗-前庭畸形、内听道内蜗神经缺失检出效果不如MRI[22]。故建议术前将MRI和CT结合以了解颞骨内耳相关解剖结构，对内耳畸形进行分类，排除手术禁忌症，选择合适的手术入路，避免术中相关并发症的发生，提高手术安全性和规范性。
2总结与展望
砧骨短脚、镫骨头、锥隆起、匙突的解剖位置比较恒定，可作为术中定位鼓阶钻孔的参考标志。其次，张帆[5]等研究例患儿中，各年龄组患儿FNR宽度相近，说明FNR通常在出生后就没有太大变化。同时，BielamowiczSA[23]等研究10例成人与10例儿童颞骨后报道，儿童的FNR区域的解剖与成人无差异。故可认为：FNR的宽度及其周围解剖结构的发育在出生时就已经完成，因此，测量数据对不同年龄段患者行CI都具有参考意义。
然而，随着CI手术适应症的扩展，内耳畸形患者行CI的比例逐年增加，国内目前对内耳畸形患者的FNR相关解剖研究甚少。有学者做回顾性研究得出，经FNR行CI的耳蜗共同腔畸形患儿听觉感知和沟通能力临床植入效果满意[24]。但也有报道称，有面神经位置异常的耳蜗畸形患者无法釆用常规经FNR行CI，此时可以用耳道后壁磨低乳突切除术的方法[25]。而颅中窝径路方法简单，可以充分暴露耳蜗基底部，清晰的显示鼓室和前庭，在行CI时可以避免损伤面神经以及合并面神经解剖变异时经FNR入路困难的境地[26]。故中颅窝径路也是内耳畸形CI的选择之一。
那么，内耳畸形患者的FNR相关解剖特点以及毗邻测量与正常耳是否有差异，由于内耳畸形分类众多，各类内耳畸形患者经哪种入路行CI是安全有效的，都值得我们进一步深入研究。
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